Rozhovor: MUDr. Aleš Tomek o cévní mozkové příhodě

Budeme si dnes povídat o cévní mozkově příhodě nebo lidově řečeno mrtvici. Co to je vlastně ta cévní mozková příhoda, co se během ní v našem těle odehrává.  

MUDr. Aleš Tomek

Tak cévní mozková příhoda je závažné onemocnění, které je způsobeno tím, že vaše mozkové buňky, část mozku je postižená nedokrevností, ischemií nebo krvácením. To znamená, dochází k zániku části mozku, a to se projevuje pak různými příznaky. To je u mrtvice právě to nejzvláštnější, že u každého pacienta může vypadat trošičku jinak a známe nejméně dvacet základních příznaků, které mrtvice může mít. Tady už asi je důležité říct pro všechny – jsou tři takové nejdůležitější. Ty jsou i obsažené v takovém hezkém testu, kde se testuje tvář, ruka a řeč. To znamená, pokud máte náhle vzniklou poruchu mluvení nebo náhle vzniklou poruchu hybnosti jedné poloviny těla anebo taky jedné poloviny tváře.  To znamená, pokud máte jeden z těchto tří příznaků pozitivní, tak jste podezřelý z toho, že máte mrtvici a měli byste ihned volat sanitku.

Jak k tomu ale vůbec dojde? Co se stane v tom mozku nebo v našem těle, že dojde k té cévní mozkové příhodě? 

MUDr. Aleš Tomek

Nejčastější je, asi devadesát procent všech mrtvic, je způsobeno uzávěrem cévy. Ten uzávěr může být způsoben řadou příčin, nejčastější je embolizace ze srdce, to znamená, asi třicet procent mrtvic je způsobeno tím, že sraženina, která vnikne v srdci, často u pacientů, kteří mají srdíčko nemocné, mají třeba arytmii jako je fibrilace síní, pak ta sraženina odlétne do těla a ucpe tu tenkou malou mozkovou cévu, která už ale může způsobit pak velké škody u toho pacienta. To je asi příčina číslo jedna. Číslo dvě jsou pak postižení velkých mozkových tepen nebo malých mozkových tepen, které mají stejné rizikové faktory jako třeba infarkt myokardu.

A může přijít ale mrtvice jen tak z ničeho nic u zdravého člověka, aniž bychom něco tušili?

MUDr. Aleš Tomek

Tak nikdo z nás není úplně zdravý, to vám řekne každý lékař, ale určitě může postihnout i dosud zcela zdravého pacienta a udeří opravdu zčista jasna. Ty příznaky jsou opravdu tak rychlé, že pacient je jednu minutu zdravý a pak náhle během další minuty už je zcela ohrnutý, třeba nemůže mluvit. Když bychom měli mluvit o těch mladších pacientech bez nějakých zásadních rizikových faktorů, tak samozřejmě je to možné, ale velmi vzácné, nutno říct. Nejčastější oběti mrtvice jsou pacienti staršího věku, kteří již mají cévy nebo srdce nějak nemocné.

Jsou někteří lidé, kteří jsou k mrtvici náchylnější? Je to třeba v genech?

MUDr. Aleš Tomek

V genech je jenom malá část mrtvic, opravdu drtivá většina si to způsobí sama svojí životosprávou nebo prostě tím, že se dožijí vysokého věku, protože věk je asi tím nejhlavnějším rizikovým faktorem a malá část mrtvic může být způsobená geneticky. To je pak většinou tak, že v těch rodinách máte nějaké rodinné příslušníky, předky, kteří měli mrtvici třeba do padesáti let nebo radši ještě do čtyřiceti. Tak pak mohou být různé vzácné genetické příčiny, ale těch je opravdu promile.

Jak se vlastně ta cévní mozková příhoda projeví? Na čem poznáme, že se jedná o cévní mozkovou příhodu?

MUDr. Aleš Tomek

Tak tady je potřeba říct, že jsou dvě věci: potřeba jednat, pokud vám samotnému, jako tomu, kdo tu mrtvici si prodělává, není dobře, tak pokud je mu divně, tak je lepší si samozřejmě zavolat záchrannou službu, ale hlavně to musí znát jeho nejbližší, protože často pacient s mrtvicí bohužel sám nemůže vůbec nic říct, protože nemůže mluvit, nemůže si nikam dojít, protože se nemůže hýbat. To znamená, je potřeba otestovat, pokud se někdo začne chovat nějak divně nebo nemůže ničím hýbat, otestovat ty základní tři příznaky. To znamená, nechat se toho daného postiženého usmát – pokud jedna strana úst se nesměje a jakoby klesá dolů, nehýbe se, tak hned volat sanitku. Stejně tak nechat předpažit, deset vteřin ruce před sebe. Pokud jedna ruka klesá nebo není vůbec schopný ten jedinec ji zvednout, tak zase – hned volat sanitku a zeptat se, aby vám ten člověk plně rozuměl a taky správně odpověděl. Zeptat se třeba na adresu nebo na práci, na něco ne tak úplně jednoduchého a nespokojit se s tím, že někdo vám přikývne nebo zamručí.

Teď k té rychlosti a podcenění příznaků. Je naprosto klíčové dorazit do nemocnice včas. Je známo, že my můžeme část pacientů úspěšně léčit a jsme tím úspěšnější, čím je dřív u nás pacient v nemocnici. To znamená, optimální pacient by měl dorážet někdy třeba na konci první hodiny toho, co ty příznaky trvají, protože samozřejmě víme, že tam vždycky je nějaké zdržení: než vy zavoláte sanitku, než sanitka dojede, než vás sanitka odveze do specializované nemocnice. To je taky potřeba říct – ne každá nemocnice by měla léčit mrtvici, těch je čtyřicet pět po celé republice rovnoměrně.

Když pacient dorazí do čtyř a půl hodin, tak mu můžeme nabídnout rozpuštění té krevní sraženiny, což je, jak jsme řekli, problém devadesáti procent pacientů. To se dělá pomoci trombolýzy, to je taková kapačka s drahým lékem, který rozpustí tu sraženinu. Pokud je ucpaná nějaká větší mozková céva, je ještě možnost mechanické léčby, trombektomie, která se dělá katetrizačně. To znamená, že pomocí zavedení drátku katetru, kterým tu sraženinu odstraníme, a ta je možná pro většinu pacientů nebo pro všechny do šesti hodin a pak ještě pro menší část až do čtyřiadvaceti hodin, ale to ten pacient musí mít štěstí a už není každý zachranitelný po té šesté hodině.  To znamená, platí, že máte-li podezření, že to je něco divného a lidi to opravdu často sami nedovedou poznat, co se jim vlastně děje, pokud je vám nějak zvláštně, nemůžete vykonávat nějaké duševní funkce, nemůžete si najednou něčím pohnout nebo vás něco brní nebo je vám najednou špatně a zvracíte a motáte se, tak je nejlepší ihned volat sanitku a dostat se do specializovaného centra co nejdříve.

Když se podíváme taky na nebezpečnost mrtvice, tak možná stojí v dnešní době infekcí koronavirem zmínit, že každý rok zemře v České republice přes osm tisíc lidí na cévní mozkovou příhodu. Přičemž, když se podíváme na celosvětové škody a ztráty na životech, způsobené koronavirem, tak je to zatím jenom tři tisíce. To znamená, ta velikost toho problému, který je tady a který je setrvalý, je násobně větší. Samozřejmě není to něco infekčního, ale je to vlastně taky epidemie, protože jak se dožíváme delšího a delšího věku, tak opravdu přes pětadvacet tisíc lidí dostane ročně v České republice mrtvici. A jak vidíte, čtvrtina z nich na ni zemře.

Při té mrtvici, která nebolí, jde o minuty. Je to tedy pravda, že to nebolí, pane doktore?

MUDr. Aleš Tomek

Je to pravda. Drtivou většinu pacientů nic nebolí. Je tam malá část pacientů, jak jsme říkali, že devadesát procent je ischemie, pak taky je deset procent krvácení a tam je část pacientů, asi jeden a půl procenta ze všech, kteří mají naopak velmi krutou bolest hlavy. Takže to jsou ti, co mají krvácení mezi mozkové obaly, to je velmi nebezpečný podtyp mrtvic, a ten má naopak velmi krutou bolest hlavy. A pak dalších pět až deset procent pacientů buď s intracerebrálním krvácením, to znamená do mozkové tkáně nebo taky někdy u některých nedokrevností ta hlava bolí, ale ne nějak strašně. Ale devadesát procent pacientů nemá žádné bolesti, jenom jim jakoby nějaká funkce vypadne.

Může se tedy stát, že bychom prodělali cévní mozkovou příhodu, aniž bychom o tom věděli?

MUDr. Aleš Tomek

Pokud proděláte nějakou příhodu, která sama odezní, tak to se děje. To víme často, že pacienti prodělají nebo že jsou ty příznaky takové, že ti pacienti to nepřičítají té mozkové mrtvici, tak to je taky možné. A pak je ještě další taková jednotka, kdy proděláte vlastně malou mrtvici ve vašem mozku uzavřením nějaké velmi drobné cévy, která zrovna je v oblasti, která nemá žádné jasné projevy. To znamená, nezpůsobí vám poruchu hybnosti, poruchu zraku, poruchu řeči, takže vy si toho nevšimnete. To víme, že mozek, když stárne a postupně se zužují a přiuzavírají různé drobné mozkové cévky, tak takový proces opravdu může být a projeví se pak až dlouhodobě, když už se toho nashromáždí hodně, tím, že ten pacient má například postižení uvažování a myšlení, to znamená kognitivní deficit, něco jako Alzheimerovu nemoc, ale způsobenou cévními příčinami.

Cévní mozková příhoda má často bohužel zdravotní následky. Když nepřijedeme v lékaři včas, jaké ty zdravotní následky mohou být?

MUDr. Aleš Tomek

Je to tak, že když vezmu celou množinu pacientů, kteří prodělají mrtvici, tak víme, že tak zhruba jedna čtvrtina z nich zemře. Pak máme další čtvrtinu, kteří jsou velmi těžce postižení. To znamená, že prodělají tak těžkou mrtvici, že jsou třeba upoutáni doživotně na lůžko. Ta skupina těch, co prodělají mrtvici a mají velké následky, tak je pak doplněna těmi, co mají následky lehčí, jsou schopní být třeba doma, ale už to nikdy není to, co to bývalo. Jenom tak někde mezi čtvrtinou až polovinou pacientů ty následky má minimálně a platí, že je to spíš víc než polovina těch, co mají ty těžké následky, když se k nám dostanou pozdě, a naopak minimální následky mají ti, kteří dostanou léčbu co nejdříve. To znamená ten sociální problém způsobený mrtvici je samozřejmě rozsáhlý, protože určitě je víc pacientů postižených, než kolik jich zemře, a vemte si, že jsme si říkali, že jich zemře přes osm tisíc, to znamená, že každý rok přibyde asi mnoho dalších tisíc pacientů, kteří mají nějaké trvalé následky.

Znamená to že, když nás postihne cévní mozková příhoda, tak máme velké štěstí, jestli máme někoho takzvaně na blízku.

MUDr. Aleš Tomek

Určitě, a hlavně někdo informovaný. To je klíčové, já vždycky říkám nebo my se snažíme s kolegy z neurologie a s kolegy s dalších odborností, aby bylo povědomí o mrtvici co největší, což je právě to, co tady dneska děláme, aby si lidi zapamatovali, protože proběhla ve světě řada vědeckých studií, kde se vždycky dělala nějaká kampaň o tom, jaké jsou příznaky mozkové mrtvice a pak zkoumali, jestli bude víc lidí chodit dřív do nemocnice. Vždycky byl tam vidět jenom mírný efekt, který ale v čase vymizel. To znamená, proto my musíme ty kampaně dělat neustále. Další věc jsou školní osnovy. Je zajímavé, že zatím v České republice není vůbec to, že aspoň ty tři základní příznaky mrtvice jsou součástí vzdělávacího programu. Když se podíváme na to, co se učí dnešní děti o zdravovědě, tak se učí řadu možná i trochu zbytečných věci jako třeba co dělat, když je uštkne zmije, ale neučí se tři základní příznaky mrtvice, což chceme s kolegy taky změnit.

Může se, pane primáři, opakovat cévní mozková příhoda?

MUDr. Aleš Tomek

Může, samozřejmě. Je tam riziko opakování v průměru někdy kolem šesti až osmi procent za rok. To znamená, proděláte-li jednu mrtvici, tak máte zhruba jedna ku deseti nebo jedna ku dvanácti šanci, že ten další rok ji dostanete znovu. Ale velmi se to liší podle toho, jaká byla příčina té mrtvice. Jsou některé velmi rizikové stavy, jako je třeba ta fibrilace síní, a někdy zase naopak taková méně rizikové. To znamená, že šance jeden ku stu, pokud jste mladší pacient, který má embolizaci skrz vrozenou srdeční abnormitu. Je velmi důležité každého pacienta důkladně vyšetřit a zjistit, co bylo nejpravděpodobněji tou příčinou.  To už je pak práce samozřejmě neurologů, kteří pacienta ošetřují, a každý by měl být po mrtvici vypuštěn, pokud se vrací zase do svého života, s nějakou preventivní léčbou. Tam je nejdůležitější říct, že hlavní je rizikový věk a ten léčit neumíme. Dvojka za věkem populačně je vysoký krevní tlak. To znamená je potřeba opravdu ještě víc než před tou mrtvicí tak určitě po té mrtvici léčit vysoký krevní tlak. Další je už zmíněná srdeční arytmie, kterou je potřeba řešit se svým kardiologem a brát léčbu antikoagulační na ředění krve. Další jsou pak významné zúžení, stenózy přívodných mozkových cév, které je potřeba řešit operačně, eventuálně stentingem. A pak hlavně, a to je to nejdůležitější, co musí dělat pacient sám a taky často se ukazuje jako nejtěžší, změny na životosprávě. To znamená, třeba zejména pravidelný pohyb a aktivita, alespoň každý den dlouhá procházka, nejméně třikrát týdně třičtvrtěhodinová procházka je naprostý základ, pokud je toho ten člověk schopen. Druhou věcí je samozřejmě dieta. To znamená, ne že by byla nějaká speciální, ale zdravá, vyvážená, racionální strava. To znamená nepřejídat se tučného, mastného, ale hlavně ovoce, zeleniny, ryb, lehčí maso. Další je samozřejmě kouření a alkohol, rozšířené nešvary, kdy platí nekouřit a alkoholu velmi málo, prakticky vůbec. Jsou takové kontroverzní názory, že malé množství alkoholu pomáhá, ale pro mrtvice se to konkrétně vůbec neprokázalo. Co se říká, tak platí pro infarkty myokardu, ale po mrtvici vlastně není žádný signál, že by malé množství alkoholu pomáhalo.

Takže ani stopička alkoholu neroztáhne naše cévy?

MUDr. Aleš Tomek

Překvapivě ty výsledky, když se analyzují, tak jsou velmi rozporuplné. Těch studií probíhá celá řada, každá je nějak ovlivněná. Víte, že se doporučuje malé množství vína a určitě se najdou skupiny kolegů, kteří se mnou nebudou souhlasit. Já samozřejmě říkám, pokud pacient to má jako svoji životní radost, aspoň nějaké malé množství, tak já tomu taky nějak nebráním, ale kdyby si ten pacient myslel, že tím, že bude pít drobné množství alkoholu, že si pomůže a sníží riziko další mrtvice, tak u mrtvice to neplatí.

To jste možná teďko někoho zklamal. Může samozřejmě ten životní styl za mnohé, to si povídáme tady se všemi lékaři. Co obezita? Znamená to, že když máme nějakou nadváhu, měli bychom radši nějaké to kilo shodit?

MUDr. Aleš Tomek

Extrémní obezita – určitě ano. Mírná nadváha, pokud je ten pacient aktivní i přes tu mírnou nadváhu, tak naopak tak špatná není. Zas extrémně hubení pacienti – taky to není dobře. To znamená, zlatý střed a samozřejmě optimální váha, eventuálně mírná nadváha, přece s přibývajícím věkem je to v populaci rozšířenější, ale platí, že i když jste obézní, ale budete stále aktivní a budete se pohybovat, tak to vaše riziko je určitě menší.

Možná na závěr ještě, pane primáři, je to mýtus, když vlastně máme nějaký úraz a v těle máme nějakou krevní sraženinu, na kterou nepřijdeme během nějakého toho vyšetření nebo nám ani nic nenaznačuje, že by mělo dojít k tomu, že bychom tu krevní sraženinu mohli mít, může dojít k cévní mozkové příhodě?

MUDr. Aleš Tomek

Tak po každém úraze, kde je nějaké krvácení, tak se tělo brání tím, že zvyšuje srážlivost krve, takže ano, stavy po úrazech pro některé pacienty mohou být zvýšením rizikem prodělání cévní mozkové příhody. Stejně jako platí, že vyšší riziko mrtvice mají pacienti po operacích. To znamená, to už ale lékaři ví, a měli by správně zahájit prevenci ředění krve.